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作者：陆军特色医学中心 侯世会教授
腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，通过不断更换透析液，清除体内毒素及多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱。是肾脏替代治疗的主要方式之一。
腹膜是覆盖在腹腔内壁和腹部器官外表面的一层半透明膜，面积约1~2m2，包括壁层腹膜和脏层覆膜，其上有丰富的毛细血管网络，这些结构使得腹膜成为理想的透析介质。滤过膜主要是腹膜由毛细血管内皮细胞、毛细血管基底膜、腹膜间皮细胞及周围腹膜间质组成。血液内的毒素及水分从毛细血管滤过到腹腔透析液必须经过多道弥散屏障，包括毛细血管液体层、毛细血管内皮细胞、毛细血管基底膜、腹膜间质、腹膜间皮细胞、腹膜液体层。
“三孔模型”，是目前公认的腹膜转运机制，认为腹膜毛细血管壁的转运屏障作用具有分子大小选择性，溶质和水经过毛细血管壁的转运是通过一系列的“孔”进行的。包括超微孔、小孔和大孔。
孔径＜0.8nm，指水通道蛋白家族的AQP-1，位于腹膜血管内皮细胞上，参与透析液高浓度葡萄糖晶体渗透梯度介导的无钠水转运，即自由水转运，主要发生在透析液交换早期，对总超滤的贡献率为35%～40%。
数量很多，孔径在4~6nm，位于内皮细胞之间，用于转运小分子溶质：如尿素、肌酐、葡萄糖、电解质等，通过弥散和对流传导机制进行溶质转运及溶质耦合的水转运。小孔驱动的超滤主要发生在留腹60～90min以后，对总超滤的贡献率为50%～60%。
数量很少，不到总孔数的0.1%，孔径＞20nm。位于内皮细胞间隙，主要承担大分子如蛋白质和免疫球蛋白的跨毛细血管转运。
腹膜透析的工作原理主要包括以下几个方面：
1、弥散、对流作用（溶质的转运机制）
2、超滤作用（水的转运机制）
3、腹腔淋巴管的作用。
弥散是指溶质从浓度高的区域向浓度低的区域移动。尿毒症毒素和钾离子顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中,而透析液中的葡萄糖、乳酸盐或碳酸氢盐则向相反的方向弥散，吸收入血液内。弥散主要受下列因素影响：透析膜两侧溶质浓度差、溶质分子量、腹膜转运功能、腹膜有效面积及通透性、腹膜毛细血管血流量、透析液交换量、交换频度及在腹中停留时间等因素相关。
对流是指溶质随水流一起移动的现象。虽然在腹膜透析中对流不是主要的清除机制，但在高流量的腹膜透析模式中，对流可以帮助清除一些较大分子的溶质。
超滤是指通过渗透压梯度来促进水分的移动。由于腹透液中具有较高浓度葡萄糖,腹透液渗透压高于血液渗透压，血液中的水可在渗透压的作用下转移到腹腔,这一过程称为超滤。在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为50ml／h。影响水清除的因素：腹膜两侧的渗透压梯度、腹膜的溶质转运特性、透析液在腹中的停留时间、腹膜的有效面积、淋巴回流、水通道蛋白等。
腹膜透析时腹腔内有大量液体，因而对腹膜透析液体动力学研究时必须考虑腹腔淋巴吸收作用。蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管,最终回流到血液循环。淋巴引流量会超过50ml/h。液体吸收的影响因素包括:腔内静水压：液体吸收的量随着腹腔内静水压升高而增多；淋巴系统的有效性：淋巴系统从腹腔内吸收液体的有效性个体差异很大，但目前机制尚不明确。
问：腹膜透析的工作原理主要包括哪几个方面
答：
1、弥散、对流作用（溶质的转运机制）
2、超滤作用（水的转运机制）
3、腹腔淋巴管的作用。
来源：本文整理自“腹膜透析临床实践攻略”专题
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