潘某，34岁，女性

治疗期间部分指标变化

2024 KDIGO 指南中更新的LN诊断方法

他克莫司在LN中的应用

依据《他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识（2017）》，他克莫司可用于Ⅲ、IV、V及混合型LN的诱导缓解及维持治疗或以蛋白尿为突出表现的难治性LN。在新版的《狼疮肾炎诊疗规范》中，他克莫司作为多靶点联合治疗方案的一部分，与糖皮质激素和吗替麦考酚酯联用治疗肾病综合征范围尿蛋白的LN患者。

2022 年，JAMA Netw Open 发表了首个评价口服他克莫司对比静脉注射环磷酰胺（IVCY）作为 LN 初始治疗的疗效和安全性大规模 RCT 研究结果。该研究纳入 314 名 18 ~ 60 岁，LN-III，IV，V， III+V 或 IV+V期，尿蛋白定量＞1.5 g，SCr＜260 μmol/L 的 LN 患者。主要终点为随访 24 周的完全缓解/部分缓解率，他克莫司组和 IVCY 组分别为 83.0% 与 75.0%。治疗中出现的不良事件（TEAES）为他克莫司组 29 人（18.5%），IVCY 组 35 人（24.6%）。该研究提示，口服他克莫司对活动性 LN 的初始治疗疗效不劣于 IVCY，其安全性优于 IVCY，可作为 IVCY 的替代方案。

杨某，55岁，男性

最近一次随诊复查结果：

2021KDIGO指南建议：对于有糖皮质激素相对禁忌或不耐受的FSGS成人患者中，应考虑CNI作为初始治疗。

2023KDIGO指南补充，推荐：对于CNI治疗有反应的原发性FSGS成人患者应接受至少12个月的CNI治疗，以最大限度降低复发风险

专家建议：目前的证据表明，对于原发性FSGS患者而言，CNI与糖皮质激素的疗效和安全性相当，但考虑到治疗成本的因素，糖皮质激素治疗显然是临床首选。在糖皮质激素的疗程方面，专家有不同意见。首先，若糖皮质激素治疗仅用于改善蛋白尿水平，则大剂量糖皮质激素治疗持续16周是不合理的。其次，若患者达到部分缓解（对治疗有反应），则可以维持最长16周的糖皮质激素治疗。CNI可以是糖皮质激素的替代疗法，但是对CNI的剂量和停药时机，专家给出了不同的实践建议。首先，CNI的推荐剂量应为个体化滴定；其次，蛋白尿和肌酐水平与CNI呈剂量依赖的关系。然而，在临床实践中，可发现接受CNI治疗患者的肌酐水平增加，或可超过基线的30%，此时应减量CNI。若CNI减量后，肌酐依然未下降甚至升高，则应停药。

1.他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识[J]. 中华风湿病学杂志,2017,21(7):483-485.

2.张辉,杨念生,鲁静,等. 狼疮肾炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2021,60(9):784-790. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.

3.Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US Commentary on the 2021 KDIGOClinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Am JKidney Dis. 2023 Jun 9:S0272-6386(23)00591-7.

4.KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases[J]. Kidney Int, 2021, 100(4s): S1-S276. DOI: 10.1016/j.kint.2021.05.021.

5.CuiZ, XieLJ, ChenFJ, et al. MHC class Ⅱ risk alleles and amino acid residues in idiopathic membranous nephropathy[J]. J Am Soc Nephrol, 2017, 28(5): 1651-1664. DOI: 10.1681/asn.2016020114.

该病例中，患者在肾穿确诊FSGS后，早期使用了他克莫司，经治疗肾功能已经得到了部分缓解，而他克莫司的治疗窗窄，治疗剂量与中毒剂量非常接近，个体差异大，因此后续治疗中也应持续监测血药浓度，及时调整用药。