复旦大学附属华山医院神经内科血管组 贺智娇 王心如 程忻

01

入组标准

1.急性缺血性卒中

2.发病时间符合以下任意一条

3.年龄≥18岁

4.NIHSS≥4分或致残性卒中（由医生判断）

5.基线CTA或者MRA证实的中等或者远端血管闭塞：

02

排除标准

1.急性颅内出血

2.院内卒中

3.随机前已存在血管再通证据等

符合纳入标准的患者被1:1随机分配至血管内治疗组（EVT+BMT）和最佳药物治疗组（BMT）

03

主要终点

90天mRS位移，由盲治疗分组的独立评估者完成。

04

次要终点

24小时内神经功能缺损严重程度的变化（NIHSS评分较基线的变化）、90天mRS 0-1分、24小时内症状性颅内出血、90天死亡率等。

本研究2021年12月至2024年7月期间，共招募来自11个国家、55家医院的553名患者。10名患者在随机化后拒绝签署后续知情，最终543名患者纳入分析（EVT+BMT: 271人；BMT：272人），此研究中无人失访。

两组患者的中位NIHSS均为6[5, 9]分，EVT+BMT组和BMT组的静脉溶栓率分别为62.0% vs 68.8%。纳入分析患者的最后正常到随机时间中位数为3.9小时，且63%的患者为发病6小时内。主要闭塞部位为M2（44.0%）和M3（26.9%）。

在EVT+BMT组中，84.5%（229/271）的患者最终接受了EVT。在接受EVT的患者中，完成影像检查到穿刺的中位时间为70[54,95]分钟，治疗后mTICI 2b-3的比例为71.7%。

在主要终点方面，两组90天mRS分布无显著差异（90天中位mRS：2 vs 2；unadjusted common OR: 0.90; 95%CI: 0.67-1.22, P=0.50）。BMT组90天mRS 0-1的比例高于EVT+BMT组（37.5% vs 34.7%）。

在安全终点方面，相较于BMT组，EVT+BMT组症状性颅内出血（5.9% vs 2.6%）可能性较高、死亡率更高（15.5% vs 15%）。

在亚组分析中，各亚组间无疗效差异。值得注意的是，在以NIHSS评分为分组标准的亚组中可以看到，随着NIHSS的增加，患者倾向于从EVT中获益，尽管没有统计学差异。

综上所述，DISTAL研究的结果提示，在中远端血管闭塞的患者中，血管内治疗并未显著降低患者的致残和死亡风险，尽管各项研究的入排标准不尽相同，但此结论与同日公布的ESCAPE-MeVO和DISCOUNT研究的最终结果一致。

DISTAL研究纳入人群的中位NIHSS为4分，与ESCAPE-MeVO和DISCOUNT研究相比症状更轻，这也再次提示我们，对于轻型卒中而言，EVT的获益尚不明确。此外，DISTAL研究中，无论是EVT+BMT组还是BMT组，90天mRS 0-1的比例低于ESCAPE-MeVO，其原因可能在于DISTAL为真实世界研究，其入组患者更符合临床现状。

总之，三项中远端血管闭塞EVT相关研究的阴性结果，不仅为此类患者的临床决策提供重要证据，也让我们对其进行深入思考和进一步的研究。

本研究基于DISTAL主研究，筛选具有完整基线灌注影像资料及24小时CT/MRI随访数据的病例，最终纳入447例患者进行分析。

首先，对所有灌注成像数据进行标准化处理，分别计算Tmax>4s、>6s、>8s及>10s阈值下的低灌注体积。随后，对随访影像进行图像分割，分析24小时梗死体积。研究者将ΔV定义为基线低灌注体积(Tmax>6s)与随访梗死体积的差值，并引入相对差异指标，其计算公式为：Δ=（低灌注体积－随访梗死体积）/低灌注体积。

在灌注特征方面，EVT+BMT组较BMT组表现出更高的ΔV值和更大的相对体积差异，提示血管内治疗可能更有效地挽救基线低灌注组织。其中，相对体积差异呈偏态分布，相当患者比值为1，提示随访影像未见明显梗死改变。

研究者进一步采用多因素逻辑回归分析，在校正了年龄、NIHSS评分、血管闭塞部位、静脉溶栓情况和性别等混杂因素后，结果显示血管内治疗和相对体积差异为1呈显著相关性（OR 1.901[1.105, 3.269], P= 0.02）。同样，多因素逻辑回归分析表明，成功再灌注与相对体积差异为1亦显著相关（OR 2.659 [2.644, 2.675], P < 0.001）。研究者并未发现症状性颅内出血、血管穿孔及其他血管内治疗不良事件和相对体积差异存在统计学相关性。

综上，本研究结果表明，在MeVO所致急性缺血性卒中患者中，与单纯最佳药物治疗相比，血管内治疗更可能有效挽救低灌注组织，这一结论在成功再灌注患者中同样得到验证，即成功再灌注可显著减小随访梗死体积。

研究团队致力于深入探讨血管内治疗对MeVO患者群体的临床价值。本研究通过对比基线低灌注体积与随访梗死体积的差异，初步揭示了血管内治疗的潜在获益——阻止低灌注组织向梗死核心的转化。但可惜的是，随访影像选择24小时为随访时间节点可能并不够理想，因为部分患者的梗死区域可能在24小时后仍持续扩展，同时，约70%的患者采用CT平扫评估梗死体积，而CT平扫在发病24小时内对梗死病灶的显示能力较MRI存在明显不足（此外，对于合并颅内出血的病例，研究者如何准确计算梗死体积也值得进一步探讨）。值得注意的是，在大血管闭塞（LVO）的相关研究中，学界已普遍认识到最终梗死体积并不能完全解释血管内治疗的全部获益机制，期待未来更多数据挖掘能够为我们提供新的研究思路和研究方向。

参

考

文

献

[1] PSYCHOGIOS M, BREHM A, RIBO M, et al. Endovascular Treatment for Stroke Due to Occlusion of Medium or Distal Vessels [J]. N Engl J Med, 2025.