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作者:中南大学湘雅二医院 周胜华
“心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭(心衰)的新研究新证据和新理念,帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外,着重要求实用性和适合中国国情;鼓励学术民主,不回避争议;拓展读者的视野,增加辨识能力。本期“心衰学堂”邀请中南大学湘雅二医院周胜华教授探讨洋地黄类药物在心衰初始和长期治疗中的作用和地位。
——南京医科大学第一附属医院 黄峻
洋地黄类药物治疗心衰已有200多年的历史,早在1775年,英国医生威廉·维瑟林(William. Withering)就在《论洋地黄》中描述了其药理作用,后来洋地黄被广泛应用于心衰和心律失常的治疗。
20 世纪 80 年代以来,神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低心衰(HFrEF)的基石,洋地黄药物的地位有所下降。2021年1月,美国心脏病学会(ACC)更新的心衰优化管理决策路径专家共识认为,地高辛治疗HFrEF缺乏新的循证医学证据,其在HFrEF治疗中的应用主要在控制合并低血压的心房颤动(房颤)患者的心室率。
但洋地黄类药物真的过时了吗?中国的专家并不认同:住院房颤患者洋地黄的使用率为11%(中国心房颤动注册研究),静脉洋地黄药物的使用比例约20.6%(China-HF 2017)。
由此可见,在心衰初期或急性阶段以及房颤的治疗中,洋地黄类药物的应用仍不可或缺,尤其是对于部分创新药、高端药物获取途径较为困难的基层医疗单位。
近年来,长期使用地高辛对心衰患者死亡率的影响成为学界争论的焦点。
多项研究表明,使用地高辛与心衰患者死亡率升高呈相关性。
但也有多项发表于权威杂志的研究验证了地高辛调查组(DIG)的试验结果。一项发表在《英国医学杂志》的荟萃分析纳入52项研究、共621845例患者,分析显示,地高辛可降低患者的住院风险,且其对病死率的影响为中性,并未增加死亡风险。
由于回顾性荟萃分析无法规避处方偏倚等误差问题,证据等级也不及随机双盲对照试验,因此目前对于地高辛的推荐仍然以DIG试验结果为主。
急性心衰往往并不单独发作,常合并多种并发症。
房颤是急性心衰的三大合并症之一,临床较为常见。对于房颤伴快速心室率急性心衰患者的诊治,国内外指南均推荐洋地黄类药物为一线用药。
《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》及《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》推荐洋地黄针剂可作为房颤伴快速心室率急性心衰的首选治疗方案。
《2020 欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)心房颤动诊断及管理指南》指出,对于左室射血分数(LVEF)<40%合并房颤的患者,地高辛为Ⅰ类推荐。
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识2019》对洋地黄类药物的临床应用给出如下建议。
心衰
应用了利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后,仍持续有症状的心衰患者(LVEF≤45%),可使用地高辛(Ⅱa,B);心衰症状严重的HFrEF患者,可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa,B)。
房颤
地高辛可用于房颤患者的心室率控制(Ⅰ,B)。
心衰合并房颤
纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者,若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时,可考虑应用地高辛控制心室率(Ⅱa,B);NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时,可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,B);急性心衰合并房颤(心室率>110 bpm)的患者可首选静脉注射洋地黄类药物控制心室率(Ⅱa,C)。
总体上,洋地黄类药物可适用于HFrEF、心衰加重、急性心衰发作的患者。此外,心律失常、快速性房颤、心房扑动等均为洋地黄类药物的明确适应证。
禁忌证
病态窦房结综合征(安装起搏器者除外);二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外);心率<50 bpm;预激综合征;肥厚型梗阻性心肌病;室性心动过速或心室颤动(室颤);心肌梗死急性期(<24 h),尤其是有进行性心肌缺血者;窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄;高钙血症、高钾血症;甲状腺功能亢进。
慎用
心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭。洋地黄类作为强心药,在射血分数正常、发作心衰时血压明显升高的患者中不作为首选,这类患者应以利尿扩血管作用的药物为主。另外,对于部分特殊类型的心肌病如心肌淀粉样变,不宜使用洋地黄类,这类患者很容易发生药物蓄积,导致洋地黄中毒。
未完待续……
周胜华教授
★ 中南大学湘雅二医院,教授 ,主任医师
★ 美国心律学学会(HRS)终身会员
★ 中华医学会心血管病学分会委员
★ 中华心电生理和起搏学会常务委员
★ 中华心电生理和起搏学会全国房颤指导组成员
★ 国际动脉粥样硬化学会中国分会理事
★ 中国医院协会第二届理事
★ 《中华医学杂志英文版》(SCI)编委, 《中华心律失常杂志》第四届编委
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