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【聚焦免疫 赛无止境】星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目精品课程(五)丨南京大学医学院附属鼓楼医院专场

2021-10-13作者:医学论坛报醒醒资讯
原创

2021年9月29日,由中国医学论坛报社主办、杭州中美华东制药有限公司全程独家支持的“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目精品课程”第五期暨南京大学医学院附属鼓楼医院专场线上召开。本场会议特邀南京大学医学院附属鼓楼医院冯学兵教授担任主席,青岛大学附属医院王吉波教授、上海交通大学医学院附属仁济医院吕良敬教授担任特邀嘉宾,南京大学医学院附属鼓楼医院梁军教授、南京大学医学院附属鼓楼医院马晓蕾医师、南京大学医学院附属鼓楼医院王春医师共同参与!

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主席致辞
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南京大学医学院附属鼓楼医院
冯学兵教授


南京大学医学院附属鼓楼医院冯学兵教授在开场致辞中指出,自身免疫性疾病包含许多疾病,本场线上课程的主题是系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮是一种以抗体和免疫复合物形成,并介导器官组织损伤的自身免疫性疾病,临床上常存在多系统受累表现,复杂程度不一,严重时可危及生命。因此,通过“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗培训项目”系列线上课程,针对基层医院培训,着重于基层医院医生规范化诊疗思路的培训,对提高我国基层医疗水平非常重要。


专题分享一

演讲者

梁军 教授

南京大学医学院

附属鼓楼医院

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SLE发病机制解析 

梁军教授从系统性红斑狼疮(SLE)概述、SLE固有免疫系统活化、SLE适应性免疫系统活化、SLE治疗药物作用机制四个方面进行详细阐述。

SLE是一种典型的自身免疫性疾病,以全身多系统、多脏器受累(皮肤、肾脏、血管、神经系统及关节等)、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点。其确切的发病机制目前尚不清楚,与遗传、环境、性激素均有关系。目前越来越多的证据表明,固有免疫系统的紊乱与狼疮的发生、发展以及组织的损伤是密切相关的。其中,树突状细胞被认为是狼疮发病机制中最重要的。已有的研究表明,TFH细胞在狼疮发病过程中起到了很重要的作用,并且发现循环中TFH细胞升高且与疾病活动度相关。SLE的发病机制涉及多种免疫细胞、受体及细胞因子,一方面靶向药物可作用于特定通路,另一方面经典一线治疗药物可调控多个靶点,更有利于控制病情稳定,比如赛可平MMF、环孢素、他克莫司等。

最后,梁军教授总结到,SLE的发病机制比较复杂,涉及固有免疫及适应性免疫异常活化,多种免疫细胞、受体及细胞因子与其发病相关,最终产生致病性抗体,免疫复合物沉积于组织引起一系列反应进而导致靶器官损伤。多种药物可通过多种不同途径产生治疗作用,靶向药物可精确作用于特定靶点。未来研发更安全、有效的SLE治疗靶向药物是非常必要的。梁军教授同时指出由于SLE的高度异质性,通过单一靶点可能难以阻断SLE疾病的发展而导致疗效不佳,也对不同患者靶向药物如何选择提出了更高的要求。


专题分享二
演讲者

马晓蕾 医师

南京大学医学院

附属鼓楼医院

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女性SLE患者的妊娠管理 

SLE是一种系统性的自身免疫性疾病,可以累积到全身的多个脏器以及各个系统,所有的自身免疫性疾病的临床表现几乎都会在SLE患者中出现。中国SLE研究协作组有数据表明,中国SLE发病率男女比例为1:10,以育龄期妇女为主要发病人群。有研究表明,中国的狼疮患者在起病时超过1/4的患者已经存在肾脏损害,并且90%的SLE患者在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现,有50%的患者可以进展为狼疮性肾炎(LN),因此对于狼疮患者进行规范化治疗是非常重要的。

马晓蕾医师就有妊娠需求的SLE女性患者如何在围产期选择合理的治疗方案展开分享。2016 EULAR针对女性SLE患者管理建议中提到,引起SLE女性患者出现母体与胎儿不良事件的危险因素包括SLE病情活动/复发、活动性LN、LN病史、抗磷脂抗体阳性或合并APS。EULAR/ERA-EDTA指南建议,当狼疮性肾炎患者病情满足以下条件时,可以考虑妊娠。一是病情稳定、狼疮不活动、UPCR <50mg/mmol,持续6月;二是GFR最好大于50ml/min。在围孕期、妊娠早期和妊娠中晚期,可以安全使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司,而甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特以及环磷酰胺以及贝利尤单抗都是禁用的。SLE患者终止妊娠的指征包括妊娠前3月病情明显活动、SLE病情严重、合并并发症(如重度妊娠高血压综合症、心脏受累、肾病综合症等)。

最后,马晓蕾医师讲到,对于妊娠患者的监测,EULAR推荐:狼疮和(或)APS患者应通过多普勒超声和生物剂量参数对胎儿情况进行补充监测,尤其是在孕后期要注意筛查胎盘功能不全和胎儿生长偏小。如果怀疑胎儿心脏节律异常或心肌炎,尤其是在抗SSA和(或)抗SSB阳性的患者中,推荐进行胎儿心动超声检查。


病例分享
演讲者

王春 医师

南京大学医学院

附属鼓楼医院

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MMF诱导缓解狼疮肾炎的诊疗病例两例 

王春医师通过两例MMF方案、多靶点方案诱导缓解狼疮肾炎的诊疗病例,系统回顾了狼疮肾炎的最新诊治指南。

病例1:患者57岁男性,2015年初出现双手指间关节、肩关节痛,伴手掌红斑,后逐渐出现面部及双下肢水肿、腹胀、乏力。于2016.01.01就诊于“苏州某医院”,明确诊断为:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎,给予大剂量激素、羟氯喹、环磷酰胺、补充白蛋白及对症治疗后,患者病情缓解不明显。遂就诊于“南京鼓楼医院”,给予强的松30mg、羟氯喹、吗替麦考酚酯(MMF)、贝那普利、硝苯地平缓释片、钙片、利尿剂及其它对症治疗后,患者病情逐渐好转,随访一年多后发现贫血得到纠正,24h尿蛋白定量逐渐下降至0.124g/24h,病情稳定

病例2:患者18岁女性,2020.03出现双下肢水肿,伴腰酸,就诊于“盐城当地医院”,完善相关检查及化验后,诊断为:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎,当地给予甲强龙+白蛋白+利尿剂等治疗后患者出现发热,复查炎症指标升高,尿蛋白4+,24h尿蛋白定量18g,考虑感染,经给予积极治疗后患者感染控制,3月后复查尿蛋白3-4+,24h尿蛋白定量5.2-19.2g,病情较前无明显缓解。遂于2020.10.08就诊于“南京鼓楼医院”,行肾穿刺活检提示:病理分型IV型(弥漫增生性狼疮肾炎)+V型(膜性狼疮肾炎),给予强的松30mg+他克莫司+MMF+羟氯喹免疫抑制治疗及对症治疗后,患者病情逐渐缓解,在长达1年的随访中,患者血压达标,24h尿蛋白定量下降至1.187g,病情稳定。

《2019 EULAR/ERA-EDTA LN患者管理建议》提出狼疮肾炎的治疗目标就是保护和改善肾功能,延缓肾功能衰竭,在不同治疗阶段应实现不同的蛋白尿缓解目标,即治疗3个月,尿蛋白至少减少25%(GFR正常/稳定);治疗6个月,尿蛋白至少减少50%(部分临床缓解);治疗12个月,尿蛋白<0.5-0.7g/24h(完全临床缓解);对于基线时肾病范围尿蛋白的患者,由于尿蛋白恢复较慢,治疗时间可能延长6-12月。此外对于增殖型LN治疗,最新指南提出:对于增殖型LN患者,MMF是最佳药效/毒性比的诱导治疗和维持治疗药物;对于肾病范围内尿蛋白患者或者病理分型V+VI型狼疮肾炎,可采用多靶点方案(激素+MMF+TAC),快速降低患者尿蛋白,尽快达到LN治疗目标。



病例点评

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王吉波 教授

青岛大学附属医院

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吕良敬教授

上海交通大学医学院

附属仁济医院


病例分享后,王吉波教授和吕良敬教授进行了点评。

王吉波教授:王春医师分享的两例病例很典型,诊断明确,经过积极、有效的治疗后,均取得了较好的临床效果和预后。第一个病例中使用环磷酰胺4g后患者尿蛋白降低一半,后调整为MMF后尿蛋白显著下降,提示环磷酰胺或吗替麦考酚酯在狼疮肾炎的治疗中疗效确切,是一个基本的药物。

吕良敬教授:第二个病例是很经典的难治性肾病的病例,之前用的经典方案效果欠佳,后改为多靶点(MMF+TAC)方案,效果很好,尤其是将蛋白尿的速度,对患者也是比较有利的,目前这个方案也是受到了国际上的认可。此外,在如何使用免疫抑制剂并能够保证机体的免疫状态方面,需要更多的思考,寻找最佳治疗策略来达到疾病完全缓解。


讨论环节


话题一:不同免疫抑制剂(MMF、CNI类药物等)在SLE中的应用指征

1、初发患者应该何时启动免疫抑制剂治疗?

2、针对SLE患者(不同脏器受累、不同疾病活动度、特殊人群)的免疫抑制剂治疗,应该如何优化选择免疫抑制剂?

王吉波教授:系统性红斑狼疮是多系统多脏器受累,其中免疫抑制剂,如MMF、环孢素等的使用是非常广泛的,激素可以使用的疾病免疫抑制剂同样适用,比如血液系统、神经系统或者其他系统,并可以作为激素同时或减量的替代。

吕良敬教授:对于系统性红斑狼疮患者,首先要做的是对疾病活动度、病情严重程度进行评估,在此基础上决定下一步的激素、免疫抑制剂使用方案。由于MMF疗效明确,剂量相对好调整,近年来受到风湿界同道的认可。它对生殖系统的毒性相对小一点,对肿瘤的发生稍微安全一点。除此之外,MMF的应用范围很广,比如心脏受累、肺动脉高压、间质性肺炎、神经系统受累、难治性皮疹等均可以使用MMF。


话题二:具有高复发风险的SLE患者妊娠管理

1、具有哪些特征的SLE患者在妊娠期更容易出现病情复发或恶化?妊娠期应监测哪些指标?

2、具有高复发风险的SLE患者妊娠期可以使用他克莫司等妊娠期可安全使用的药物预防复发,他克莫司等药物如何在妊娠期使用,相较于妊娠前是否需要进行剂量调整?

吕良敬教授:对于SLE患者来说,何时可以怀孕的指征的制定是非常重要的。相关指南里提到,在SLE病情缓解时可以怀孕,而缓解期也有它的标准,即使用最小剂量的激素或者影响最小的免疫抑制剂维持半年到一年。

王吉波教授:在复发风险高的狼疮患者中,特别是肾炎复发的患者,他克莫司是一种可以选择的药物。在激素使用受限时,联合使用他克莫司可以取得一定效果。关于他克莫司的剂量调整是没有统一的标准的,需根据不同患者制定个体化的方案。


最后,冯学兵教授对本次论坛总结,今天搭载中国医学论坛报的线上平台,通过对SLE发病机制、女性SLE患者妊娠期管理、难治性狼疮肾炎病例的学习,我们能够在今后的临床工作中更好的、更及时的识别这些疾病,从而提高患者预后。对于难治性的患者,在治疗方面还需要做一些国内的循证学证据积累与补充,以此来更好的服务临床,让患者受益。



链接:“星火计划——基层规范化诊疗培训项目”是由国家卫生健康委相关司局支持指导,中国医学论坛报组织的一项基层培训项目,旨在响应落实国务院推进分级诊疗制度建设的相关规定,助力提升基层医生规范化诊疗水平和基层医院的医疗服务能力。一期项目于2017年启动,历时三年,充分利用报社平台,线上线下同步推进,已覆盖全国22个省市、3000家医院,服务基层医生超过720万人次,得到了相关司局领导的充分肯定和业内的一致好评,先后两次获卫健委优秀项目殊荣。2020年4月,“星火计划”二期项目启动,为期5年,将在继续提升基层医院规范化诊疗能力的同时,加大基层医院应对重大疾病的专项防控能力。

随着我国医疗水平不断上升,自身免疫性疾病在临床得到越来越多的重视。为响应国家“深化医药卫生体制改革”总体要求,特开设“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目”精品课程,旨在通过自身免疫性疾病规范化诊疗培训,分享专家临床诊疗经验,协助基层医院风湿免疫科医师提升临床诊疗技能,传递自身免疫性疾病规范化诊治理念,协助分级诊疗政策深化落实。


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