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胰腺癌作为死亡率最高的恶性肿瘤,是名副其实的“癌中之王”。胰腺癌外科治疗技术已是炉火纯青,然而却未能从根本上帮助改善胰腺癌患者的临床预后。胰腺癌治疗正面临严峻挑战,此时的我们更需要在追逐“极致”外科技术的脚步的同时,认真思考究竟如何才能实现“破局”。在本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目中,特邀中国医学科学院肿瘤医院王成锋教授,介绍胰腺癌治疗未来究竟该何去何从。
王成锋 教授
国际术中放疗协会理事《Director of the ISIORT》
中国医师协会肿瘤医师分会副会长
中华医学会肿瘤学分会胰腺癌专业委员会副主委
中国医疗保健国际交流促进会常务理事
中国医药教育协会常务理事
中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会主委
中国医药教育协会腹部肿瘤分会主委
海峡两岸医药交流协会胰腺癌专委会主委
海峡两岸医药交流协会微创分会副主委
中国医促会胰腺疾病分会胰腺癌术中放疗学组组长等28项
中华肿瘤防治杂志等13种期刊(常务)编委
王成锋教授专访
王成锋教授:无论是在中国还是世界范围内,胰腺癌的发病率和死亡率都呈上升趋势。在地域层面,中国东部经济发达地区胰腺癌的发病率明显高于西部地区,尤其是北京、上海等一线城市的发病率已达到了世界最高水平。在年龄层面,胰腺癌的主要发病年龄段是50岁以上的人群,然而近几年胰腺癌在年轻人群中的发病率也有所提高。
胰腺癌被人们戏称为“富贵癌”。在欧美发达国家,在其他肿瘤发病率下降的大背景下,胰腺癌仍然不降反升。中国亦是如此,经济越发达的地区胰腺癌发病率越高。尽管我们目前尚不清楚胰腺癌的发生原因和机制,但流行病和病因学研究已发现胰腺癌的发生同“三高”饮食、吸烟、胰腺炎等密切相关,因此也说明不良生活习惯或与胰腺癌的发生相关。
王成锋教授:胰腺癌被称之为“癌中之王”,是所有肿瘤中最难治且预后最差的,患者的5年生存率不足10%。胰腺癌的治疗如同打仗,敌人过于强大,而我们却没有攻击力强的武器(如手术、放疗、化疗等疗效均不尽人意),这场仗自然难以打赢。
胰腺癌的恶性程度非常高,易造成周围血管受侵犯,加之胰腺解剖结构复杂,与周围消化系统重要器官联系密切,更加提高了胰腺外科手术治疗的难度。在药物治疗方面,化疗、靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌中的效果也差强人意。缺乏有效的治疗手段,自然难以战胜恶性程度如此之高的胰腺癌。
另外,胰腺癌早期诊断困难,确诊时80%的患者已属中晚期,而中晚期胰腺癌治疗手段少、治疗效果差,其预后就更差。
王成锋教授:从治疗效果来讲,胰腺癌手术可以分为根治性手术和姑息性手术。按照手术部位不同,又有胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术和全胰切除术等。根据手术入路的方式,则包含传统的开放手术及腹腔镜手术、机器人手术等微创手术。外科医生在为患者制定手术计划时,要综合肿瘤大小、部位、与血管的关系等多种因素进行充分地考量,选择最适合患者的手术方式和手术时机。
近年来微创手术在中国发展迅猛,但整体来看微创手术的开展:肿瘤专科医院弱于综合医院、北方地区弱于南方地区;个中原因可能有不同的解释。
如何做才是一台成功的手术呢?非肿瘤手术成功的标准:1)达到预期手术目的、安全出手术室;2)未发生并发症、顺利出院。而肿瘤尤其是恶性肿瘤手术成功的标准除具有上述两条外,还必须强调至少要达到该肿瘤现阶段生存期的平均值,而这一条是重中之重。
中国胰腺癌手术治疗在早些年是跟随西方国家的脚步,而如今我们已经逐渐赶超,在技术上已站在世界的最高峰。然而,手术治疗仅仅是胰腺癌综合治疗的一部分,手术并不能代替综合治疗的其他手段,更不等同于最后治疗效果,这也正是为何即使中国胰腺外科技术已经走在世界前列,但中国胰腺癌患者的5年生存率与发达国家仍有差距的原因之一。胰腺癌的治疗需要综合治疗,外科医生不能仅局限于手术,而是需要以患者的生存获益为主要目标。
王成锋教授:在制定手术方案时,首先,要考虑肿瘤的大小、是否存在转移以及其与血管的关系。其次,还要考量患者的身体状况。如果患者体能状态(PS)评分较差,即便手术非常顺利,术后恢复也会存在困难,很可能影响患者的生活质量以及后续的治疗方案,最终影响预后。最后,外科医生一定要量力而行,评估团队是否能胜任相对复杂的手术。胰腺癌手术中淋巴结清扫数量和R0切除尤为关键,这也正是影响患者术后预后的关键因素。
目前,在临床实践中也遇到了一些问题,例如患者在外院接受手术探查、肿瘤未能切除但未取病理,来到我们中心进行后续治疗或随访,就必须重新穿刺获取组织细胞学证据。因此建议在术中无法切除者一定要获取病理结果,最好在快速冰冻证实后再关腹或结束手术,避免术中获取了肿瘤组织标本,术后阴性结果的发生。
因此,若希望进一步提高手术的质量和改善患者的预后,有必要在国家相应诊治规范指导下,规范手术适应证、手术流程和病理结果指导下的综合治疗等。
王成锋教授:肿瘤是一种全身性疾病,综合治疗是解决问题的关键所在。然而,胰腺癌的综合治疗在最近几十年间却是举步维艰,一直未能取得突破性的进展。
尽管化疗在许多其他肿瘤治疗中发挥了重要的作用,然而,在胰腺癌中却并未扮演相应的角色。尽管吉西他滨、替吉奥、白蛋白紫杉醇等药物在胰腺癌中有所突破,但疗效并没有显著的提升,胰腺癌化疗仍需要进一步探索更为有效的药物和治疗方案。目前,NAPOLI-1研究数据,尤其亚洲人群数据的显示,脂质体伊立替康在胰腺癌中治疗中获得了非常鼓舞人的效果,在二线应用可为患者带来显著的生存获益。
在靶向治疗和免疫治疗方面,尽管PD-1抑制剂、奥拉帕利等药物为胰腺癌患者带来了更好的生存获益,但适用人群却十分有限。BRCA突变在胰腺癌中的发生率仅为4%~7%,PD-1抑制剂的生物标志物微卫星不稳定性(MSI)的比率仅3%,能够从奥拉帕利和PD-1抑制剂中获益的患者仅仅是胰腺癌患者很少的一部分。正因如此,我们看到胰腺癌靶向、免疫治疗取得的进展远远不如其他肿瘤领域。
放疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。从生物学行为上讲,胰腺癌对放疗是中度敏感,但围绕胰腺的胃和小肠对射线是高度敏感,因此,在体外放疗时为防止胃和小肠的副损伤,限制了胰腺癌常规放疗的应用。NCCN指南推荐对无法切除或切缘阳性者采用术中放疗,疗效满意。我院自2008年起在国内率先开展了局部进展期胰腺癌术中放疗,现已完成600余例,在国际上样本量最大,并取得了满意的效果。
Q6、胰腺癌综合治疗仍面临挑战,我们该如何应用现有的治疗手段为患者选择最合适的治疗方案?
王成锋教授:在胰腺癌患者的生存现状面临很大挑战的当下,更需要我们坚持综合治疗的理念并不断探索。中国医学科学院肿瘤医院自1958年建院以来,一直坚持多学科综合治疗理念,这一理念也贯穿于我们的临床工作之中。
我们也早在2013年就制定了《中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识》,今年完成了最新版的更新。《共识》着眼于胰腺癌MDT开展的必要客观条件、工作流程等,希望能推动胰腺癌MDT的规范化开展,更合理地利用不同治疗手段,实现“1+1>2 ”的效果,从而改善胰腺癌的疗效。
MDT的顺利开展和执行也有赖于日常管理。制定相应的工作流程、并建立监督机制,有助于MDT的规范化。此外,开展相关的临床研究,则有助于积极调动大家的积极性。
Q7、对于胰腺癌患者而言,我们在关注生存时间的同时,也在关注生存质量,您在提高胰腺癌患者生存质量方面有什么经验可以分享给大家?
王成锋教授:胰腺癌患者的生存质量相对较差,多存在消瘦、黄疸、腰背疼痛等问题,手术后更是容易出现营养不良,这些都严重影响患者的生存质量,需要引起重视。
第一,需要患者以更加积极的心态面对疾病治疗,避免负面情绪令身体状态进一步恶化。第二,要对患者进行精心的护理,及时关注患者的营养状况,并帮助开展适当的体能锻炼,足够的睡眠。第三,鼓励患者尽早回归家庭和社会生活,通过亲人的关怀和社会的责任重新构建起患者的生活信心,保持积极乐观心态。此外,除了关注患者的心理调整,也要注意家属的心理问题。
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