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在老年心血管病患者中,常伴随着多种基础疾病,如肝肾功能不全等,这些合并症的存在使得血脂管理尤为复杂。特别是在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后,患者进入了关键的“易损期”。在这一时期,如何谨慎选择降脂药物,快速而有效地控制血脂,对于降低心血管事件的再发风险至关重要。
本期,我们有幸邀请到东南大学附属中大医院陆文彬副教授,为我们分享一例急性非ST抬高型心肌梗死合并慢性肾功能不全等多种基础疾病患者的治疗历程。该患者先后接受了两次PCI术,其中第一次术后接受了PCSK9单抗和他汀类药物降脂治疗,但血脂控制不佳。第二次PCI术后住院期间使用PCSK9单抗,血脂未达标,调整为英克司兰和他汀类药物的联合强化降脂治疗后,患者平稳地度过了术后易损期。同时,东南大学附属中大医院李拥军教授将对该病例进行点评,共同探讨英克司兰在合并肾功能不全等多种基础疾病患者PCI术后控制血脂的潜力与价值,为类似病例的诊治提供参考。
陆文彬 副教授
东南大学附属中大医院
东南大学副教授、东南大学附属中大医院副主任医师,硕士研究生导师
江苏省医学会心血管分会青年委员、青委会副主委
江苏省心身医学分会青年委员
江苏省卫健委青年医学人才
获得江苏省科技进步3等奖1项
主持国家自然科学基金2项
主持江苏省科技厅重点研发项目1项
主持东南大学校及孵育项目1项
参与国家及省部级课题10余项
从事急性心肌梗死免疫与抗炎方面研究,第一作者发表SCI论文20余篇,擅长急性冠脉综合征及急性泵功能衰竭、心衰及心肌病的综合诊治
陆文彬副教授病例分享视频
基本情况
一般资料:患者女性,76岁,BMI 29。
主诉:胸闷气短3天,加重半天余。
简要病史:患者于3天前无明显诱因出现发作性胸闷,位于胸骨后,呈堵塞感,稍感心悸、少量出汗,症状多于静息下发作,每次持续十余分钟至半小时不等,休息后逐渐缓解。初时患者未予重视,未接受治疗。今日凌晨患者于睡眠中再次出现胸闷发作,仍位于胸骨后,呈压迫感,伴心悸、气短、大汗,自诉有濒死感,症状持续半小时不缓解。紧急至外院就诊,查心梗定量显示TnI 0.79 ng/ml,心电图示ST-T改变,予口服“阿司匹林300 mg,替格瑞洛180 mg”后建议行急诊冠脉造影,但患者拒绝检查,转至我院就诊,急诊拟“冠心病、急性冠脉综合征”收入我院。
既往史:高血压病史50余年(请确认),最高血压180/100 mmHg,规律服用氨氯地平,血压控制不详;2型糖尿病病史20余年,目前胰岛素+口服降糖药控制,血糖控制一般;肾功能不全病史10余年,长期服药,自诉肌酐控制在200-300 umol/L;“脑梗”病史多年,未遗留肢体活动障碍;曾有冠脉造影手术史,示冠心病,一年前因心动过缓行永久起搏器植入术。
辅助检查
(1)体格检查:血压150/70 mmHg,心率65次/分。两下肺散在湿啰音,右下肺显著,心音低钝,心律偶发不齐。
(2)心电图:ST-T异常。
(3)心脏彩超:心脏起搏器植入术后;二尖瓣轻度狭窄伴轻-中度关闭不全;左心房扩大
(4)实验室检查:TnI 1.3 ng/ml,CK-MB 23 ng/ml,MYO 494 ng/ml,氨基末端B型利钠肽前体 29000 pg/ml;甘油三酯 3.35 mmol/L,总胆固醇 7.47 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.00 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.51 mmol/L;尿素 19.4 mmol/L,肌酐618 umol/L,尿酸 430 umol/L;糖化血红蛋白A1c 9.23%,血红蛋白含量 69 g/L。
初步诊断:1. 急性非ST抬高型心肌梗死,killip2级,冠心病 2.高血压3级(极高危) 3.心脏起搏器植入术后 4.2型糖尿病,糖尿病肾病 5.慢性肾功能不全,CKD4期 6.贫血 7.胸腔积液 8.阵发性房颤 9.慢性心力衰竭急性加重 10.高胆固醇血症
治疗经过
第一次入院:
(1)CAG检查:左冠脉回旋支近段高度狭窄。
(2)介入治疗:行PCI治疗,于回旋支至左主干放置3.5*18 mm Ressolute Integrity,3.75*8 mm后扩,rewire及对吻扩张。
(3)术后管理:
降脂治疗:阿托伐他汀钙片 20 mg qd+依洛尤单抗注射液
抗栓治疗:氯吡格雷+阿司匹林+利伐沙班
血糖:门冬胰岛素注射液+利格列汀
贫血:罗沙司他+中医药生血宝
慢性肾脏病:临时血透,复方α酮酸片+尿毒清颗粒
(4)出院带药:
降脂治疗:阿托伐他汀钙片
抗栓治疗:氯吡格雷+利伐沙班
血糖:门冬胰岛素注射液+利格列汀
贫血:罗沙司他
慢性肾脏病:复方α酮酸片
高血压/心衰治疗:氨氯地平、呋塞米
第二次入院(1个月后):因“气喘不适”,至肾内科住院,接受血透治疗
第三次入院(6个月后):因“胸痛、胸闷、气喘”入院。心电图提示ST-T异常;血脂检查提示血脂管理未达标;冠脉造影检查提示回旋支放置支架处严重狭窄。
心电图检查
实验室检查
冠脉造影
(1)介入治疗:于回旋支支架狭窄处行3.0*10 mm切割,3.0*20 mm药物球囊。
(2)术后管理:
降脂治疗:PCSK9单抗
抗栓治疗:阿司匹林+替格瑞洛
血糖:门冬胰岛素注射液+达格列净
贫血:罗沙司他+中医药生血宝
慢性肾脏病:血透+复方α酮酸片
(3)出院带药:
降脂治疗:英克司兰284 mg皮下注射+匹伐他汀钙片
抗栓治疗:阿司匹林+替格瑞洛
血糖:门冬胰岛素注射液+达格列净
贫血:罗沙司他+多糖铁复合物胶囊
高血压治疗:美托洛尔+硝苯地平+托伐普坦
随访
出院0.5个月后随访:LDL-C降至0.08 mmol/L,血脂控制达标。
出院1.5个月后随访:LDL-C为0.41 mmol/L,血脂控制达标。
出院4个月后随访:LDL-C为0.60 mmol/L,血脂持续达标。
专家简介
李拥军 教授
东南大学附属中大医院
东南大学附属中大医院心血管内科主任医师
硕士研究生导师,冠心病介入培训导师
中华医学会江苏省分会心血管分会工作秘书、血栓防治学组副组长
中国药学会临床试验专业委员会委员
江苏省免疫学会心血管免疫专业委员会常务委员
南京医学会心血管分会委员兼执行秘书
美国佐治亚医学院访问学者
中组部第九批援疆专家
曾任新疆医科大学第五附属医院党委委员、副院长
主持国家自然科学基金、南京市科委、卫健委项目各一项,参与国家自然科学基金项目6项。发表论文20余篇,其中SCI收录20篇,参编专著6部
患者为76岁女性,合并众多基础疾病,包括多年高血压、2型糖尿病、肾功能不全、脑梗死。结合病史及相关检验检查资料,患者确诊为急性非ST抬高型心肌梗死。依据2023年中国血脂管理指南[1],该患者属于超高危ASCVD人群,建议强化降脂治疗,将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下且较基线值下降>50%。该患者先后行两次PCI术,其中第一次PCI术后接受他汀类药物联合PCSK9单抗降脂治疗,出院后口服他汀类药物。然而,出院后第6个月,患者因出现胸痛、胸闷、气喘症状而再次入院,复查LDL-C水平为1.66 mmol/L,血脂控制未达标,冠脉造影提示回旋支支架处严重狭窄。对患者予以第二次PCI术疏通冠脉,术后予以PCSK9单抗降脂治疗未达标,遂调整为英克司兰联合他汀类药物联合强化降脂。
PCI术后的3个月被视为“易损期”,此时患者的心血管事件复发风险最高。尽快降低LDL-C水平,保证血脂管理达标是易损期治疗的关键。英克司兰是一种新型的小干扰RNA(siRNA)降脂药物,通过特异性降解PCSK9 mRNA,从而减少PCSK9蛋白合成,增加LDL受体表达,有效降低LDL-C水平[2]。临床研究表明,英克司兰可持久地显著降低中国人群LDL-C水平,降幅达61%,帮助心血管疾病患者实现血脂达标[3]。且相较于常规降脂治疗,优先联合英克司兰可更大幅度地降低LDL-C水平(60% vs. 7%),达标率更高[4]。值得注意的是,本例患者合并肾功能不全,在降脂药物的选择上需要更为谨慎。研究显示,英克司兰的唯一不良反应为注射部位不良事件,这为肝肾功能异常的患者提供了一种安全的选择[5]。根据随访记录,患者在接受英克司兰联合他汀联合降脂后,血脂持续达标,出院第0.5-4个月期间的LDL-C水平低至0.08-0.60 mmol/L。这一显著的血脂控制效果对于降低心血管事件的再发风险至关重要,有助于改善患者的长期预后。
目前,英克司兰已获得国家药品监督管理局(NMPA)的批准上市。随着英克司兰在临床的广泛应用,其将成为心血管疾病患者血脂管理的重要工具,帮助患者实现血脂的长期稳定控制,降低心血管事件的风险,提高生活质量。
参考文献:
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. GWICC_poster GW34-e0796.
4. Comparison Of An “Inclisiran First” Strategy With Usual Care In Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results From The VICTORION-INITIATE Randomized Tria. Presented at ACC2024.
5. Wright R Scott, Ray Kausik K, Raal Frederick J et al. J Am Coll Cardiol. 2021, 77: 1182-1193.
审批码LEQ0031397-74103,有效期为2024-09-23至2025-09-22,资料过,视同作度
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