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团队:傅杨,王令舒,孙磊,董明,任建民,陈丽
单位:山东大学齐鲁医学院第一临床学院,山东大学齐鲁医院内分泌与代谢病科
患者王某,男,78岁,因“四肢乏力1月,加重10余天”入院,化验检查示严重低钾,经过积极持续补钾治疗后,血钾仍低于正常水平,症状无明显好转。为寻求进一步诊治,转入内分泌与代谢病科住院治疗。
患者老年男性,主要症状为四肢乏力,无法独立下地活动;既往有高血压病史;化验示长期重度低钾,伴有低钙、低磷,不伴有低钠,尿钾升高;入院前已给予补钾治疗1周,效果欠佳,目前低钾原因尚不明确。因此,找出低钾诱因,纠正电解质紊乱,是诊断的难点,也是治疗的关键。
化验示:血钾2.4 mmol/L,血钙2.10 mmol/L,血磷1.03 mmol/L,血镁0.64 mmol/L;24 h尿钾92.55 mmol/24 h。
诊断分析:患者血钾<3 mmol/L,24 h尿钾>20 mmol/24 h,考虑低钾原因为经肾脏丢钾。5月28日腹部CT检查示双侧肾上腺增粗,且患者既往高血压病史,笔者怀疑患者低钾可能与肾上腺这一异常改变相关。
为进一步明确诊断,相继完善一系列检查。
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肾素-醛固酮卧立位试验
卧位:肾素1.03 pg/ml,醛固酮94.89 pg/ml,ARR 92.13;
立位:肾素1.38 pg/ml,醛固酮89.40 pg/ml,ARR 64.78。
促肾上腺皮质激素(ACTH)—皮质醇节律
皮质醇:(08:00)2.71 μg/dl,(16:00)3.69 μg/dl,(24:00)2.34 μg/dl;
ACTH:(08:00)259.6 pg/ml,(16:00)122.2 pg/ml,(24:00)97.59 pg/ml。
24 h尿皮质醇:37.49 μg/24 h。
小剂量地塞米松抑制试验(08:00):皮质醇2.71 μg/dl,ACTH 259.6 pg/ml。
心肌损伤标志物:BNP 988 pg/ml。
血气分析:pH 7.51,二氧化碳分压37 mmHg,氧分压98 mmHg,血钾3.00 mmol/L,实际碱剩余6 mmol/L,标准碳酸氢根29.6 mmol/L,实际碳酸氢根29.5 mmol/L。
线索越来越多,您现在能判定本例患者低钾的原因吗?下一步您会如何处理呢?
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