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在肿瘤学领域，知识的更新与治疗技术的进步日新月异，对肿瘤科一线临床工作者而言，如何在繁忙的临床工作中快速掌握并应用这些知识，成为提升诊疗水平的关键。为此，“壹生资讯-肿瘤频道”特开设“临床三件套之临床手册”专栏，聚焦临床医生日常遇到的各种临床场景，精选实用性强、操作性高的肿瘤学知识与处理方法，旨在帮助大家高效解决临床难题，提升诊疗效率与质量。本专栏将定期更新，力求成为您临床工作中的得力助手，共同推动我国肿瘤诊疗水平的均衡发展。
我国胃癌呈现发病率高、转移率高、早诊率低等特点，大多数确诊时已存在远处转移，属于疾病晚期，因此急需为晚期胃癌探寻更多更好的治疗方法。近年来免疫治疗发展如火如荼，在晚期胃癌的治疗中也发挥着重要作用。今天，我们就来了解一下哪些晚期胃癌患者适合免疫治疗？其不良反应有哪些？又该如何应对？
众所周知，dMMR/MSI-H （高度微卫星不稳定）患者是免疫治疗的优势人群。dMMR/MSI-H人群无论HER-2（人表皮生长因子受体2）的状态都要选择以免疫治疗为主的治疗策略。
免疫治疗是什么？肿瘤细胞表面的PD-L1（程序性死亡配体1）与免疫细胞表面的PD-1（程序性死亡受体1）结合，抑制了免疫细胞活性；科学家们设计了一批抗体药物，特异性的与PD-1或者PD-L1相结合，从而实现了信号的阻断，恢复免疫细胞的功能。其本质上是通过药物来调节人体自身的免疫系统，从而实现治疗肿瘤的目的。
虽然免疫系统的激活可以杀灭肿瘤细胞，但是免疫系统被过度异常激活致杀伤力过于强大时，就会对正常细胞也产生损害，不同器官的正常细胞遭到破坏时就会表现为各种不良反应。
最常见的是腹泻，也有的会感觉腹痛、里急后重、血便等，20%左右患者会遇到。一般比较轻微。需要警惕结肠炎等并发症，虽然出现概率很低，但如果处理不当可能致命。如果治疗中，甚至治疗结束一段时间后，出现剧烈腹痛、出血、黏液便和发热的症状，一定要引起警惕，第一时间就医。
这是最常见的免疫相关副作用，1/3患者都会遇到，但绝大多数都比较轻微，其中斑丘疹和瘙痒较多。患者平时可以使用一些润肤霜来改善，穿衣服的要以宽松透气、柔软舒适的衣物为主，还要注意防晒、防损伤。苔藓病、湿疹、牛皮癣之类也可能发生。不管什么程度，一旦出现，应该找医生治疗。大多数轻度的不需要处理，重度的比如起疱、溃烂的话，就需要停药了。
最常见的是免疫性肺炎，表现为咳嗽、咳痰、气短、发热等，因此我们也会定期复查胸部CT，及时发现并处理，其总体发生率不高。
最常见的是甲状腺功能减退，也会出现更少见的一些情况，比如：甲状腺功能亢进、肾上腺功能不全、垂体功能减退等。因此每次入院的时候，最好都要抽血化验甲状腺功能指标，及时发现并对症处理。
这个是比较经典的免疫副作用，一般在治疗开始后6~14周出现。肝脏毒性是病人感觉不到的，化验血的时候会发现谷丙转氨酶和谷草转氨酶显著升高，大部分患者还会发烧，发生率大约5%。轻度的升高，不必停药，但要避免使用肝毒性药物；中度以上的升高要考虑暂时停药，并应用保护肝功能的药物。
免疫治疗抗癌药的副作用根据轻重程度可以分为1~4四个级别。
常见的副作用，比如轻度的疲劳感、食欲较差、轻度咳嗽、恶心等，这些属于1到2级副作用，通常是在病人可以忍受的范围内，很多都是短暂的一过性副反应。出现了这些反应，多数不需要进行特殊处理，即使需要处理的，经过简单对症治疗也可以较快恢复。更重要的是，出现这些副作用，并不会影响治疗的效果。
如果出现3-4级副作用，患者本人承受不住，就需要医生来对症判断是否对免疫治疗暂时停药，甚至永久停药。情况严重时，还需要配合使用免疫抑制剂，包括泼尼松等。
3-4级副作用有可能会导致患者进一步恶化，一定要重视。这就需要患友们及时向主管医生汇报情况，由医生评定该如何下一步治疗。不过我们对于免疫不良反应也不必过于担心，及时发现、及时对症处理，大部分都能获得良好的改善。
来源：李进医生团队
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