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复旦大学附属华山医院神经内科血管组 贺智娇 王心如 程忻
血管闭塞是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）的重要病因之一，及时进行再灌注治疗以开通闭塞血管，对于改善患者的预后至关重要。近年来，多项具有里程碑意义的研究，如ESCAPE、EXTEND-IA、MR CLEAN等，已经充分证实了血管内治疗（endovascular treatment, EVT）在大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者中的显著疗效[1]，为临床治疗提供了重要依据。然而，在目前已发表的EVT相关临床试验中，中等血管闭塞（medium vessel occlusion，MeVO）患者大多被排除在外，作为急性缺血性卒中的重要亚型，其临床意义和治疗策略尚未得到充分研究。
MeVO通常是指累及大脑中动脉的M2/M3段、大脑前动脉的A2/A3段以及大脑后动脉的P2/P3段的中等直径血管。尽管这些血管的直径相对较小，缺血区域相对局限，但闭塞后仍可导致严重的神经功能缺损。两项前瞻性队列研究的汇总分析显示，在接受最佳药物治疗（包括静脉溶栓）的情况下，仍有约50%的MeVO患者在3个月时无法获得良好的功能预后（mRS 0-1）[2]。而近年来，随着取栓器械的微型化和技术的不断进步，如更细的导管、更灵活的支架取栓装置以及抽吸技术的优化，MeVO患者进行EVT的必要性和可行性日益凸显。
然而，仅有部分观察性研究的结果提示，MeVO患者可能可以从EVT中获益[3]，关于MeVO血管内的高质量临床证据仍然有限，尤其是在患者选择、手术时机、器械选择以及长期预后方面仍存在诸多争议。
ESCAPE-MeVO （Endovascular treatment to improve outcomes for medium vessel occlusions）是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签的临床试验，旨在探究距最后正常时间12小时内，MeVO患者是否可以从血管内治疗中获益。
2025年2月5日，在2025年ISC大会上，来自加拿大的Michael Hill和Mayank Goyal教授公布了ESCAPE-MeVO的最终结果，且研究结果同步发表于NEJM [4]。
1.距最后正常时间12小时内
2.年龄≥18岁
3.致残性卒中（符合以下任意一条）
基线NIHSS＞5分
基线NIHSS 3-5分，并伴随致残性症状，如偏盲、失语、肢体功能丧失等（由各中心入组医生判断）
4.mCTA或者MRA提示中等血管闭塞（M2/M3/A2/A3/P2/P3，如下图所示），且与症状相符
EVT组：使用Solitaire X进行第一次取栓操作，后续的血管内操作将由操作者根据具体情况自行决定，可使用任何获批的器械或器械组合。
对照组：最佳药物治疗（包括静脉溶栓）
90天mRS评分；90天mRS 0-1分
1.90天功能独立：mRS 0-2分
2.90天死亡事件
3.90天巴氏指数（Barthel Index）≥95分的比例
4.EQ-5D-5L量表评分
任何不良事件的发生、24小时内脑出血事件
2022.04-2024.06期间，本研究共招募530名患者，其中255名为EVT组，275名为最佳药物治疗组，其中一名最佳药物治疗组的患者随机后立即退出了临床试验，未被纳入意向性分析（intention-to-treat analysis, ITT）。本研究所有入组患者的年龄中位数（IQR）为75（65, 72）岁，基线NIHSS评分中位数（IQR）为8（5, 11）分；84.7%的患者为M2或M3闭塞。两组IVT比例分别为56.5%和60.2%。两组的基线资料见下图：
意向性分析的结果提示，对照组中43.1%（118/274）的患者达到了主要终点，而EVT组达到主要终点的比例为41.6%（106/255）（adjusted RR [95%CI]: 0.95[0.79-1.15]）。在次要终点方面，两组间也无显著统计学差异。进一步的亚组分析揭示了在不同时间窗内，EVT对于MeVO患者的疗效存在异质性：在发病到治疗时间≥260min的亚组中，最佳药物治疗的疗效显著优于EVT。
在安全性终点方面，相较于最佳药物治疗组，EVT组严重不良事件的发生率更高（33.9% vs 25.7%），其中常见的不良事件包括肺炎、复发性卒中、卒中进展和症状性颅内出血。症状性颅内出血在EVT组和最佳药物治疗组的比例分别为5.4%和2.2%。
综上，ESCAPE-MeVO的结果提示，在距最后正常时间12小时内的MeVO患者中，EVT并未显著增加患者获得良好功能预后的可能性，这与同一天在ISC上公布的MeVO相关的临床试验DISTAL和DISCOUNT的结果一致。在EVT患者中，治疗后eTICI 2b-3的比例为75.1%，这一比例显著低于LVO患者接受EVT后的再通率；与此同时，与最佳药物治疗组相比，EVT组症状性颅内出血的比例增加；此外，EVT治疗患者发病到治疗时间（中位数：270min）长于最佳药物治疗组，这主要是因为在MeVO的患者中需要花更长的时间进行临床决策，而亚组分析中发现在发病到治疗时间≥260min的亚组中，最佳药物治疗的疗效显著优于EVT。以上因素综合作用，可能是导致EVT未能改善患者功能预后的重要原因。
虽然对MeVO的EVT的探索以阴性结果告终，但是也引发我们进一步的思考：在最佳药物治疗组中，仅43.1%的患者获得良好功能预后，要采取何种治疗方案取提高MeVO患者的功能预后，是否存在可能从EVT中获益的MeVO亚组，随着取栓器械和取栓流程、技术不断进步，未来MeVO患者是否可能EVT中获益等，这些问题仍需我们进一步探究，以解开围绕MeVO治疗的诸多谜题。
[1] MAJOIE C B, CAVALCANTE F, GRALLA J, et al. Value of intravenous thrombolysis in endovascular treatment for large-vessel anterior circulation stroke: individual participant data meta-analysis of six randomised trials [J]. Lancet, 2023, 402(10406): 965-74.
[2] OSPEL J M, MENON B K, DEMCHUK A M, et al. Clinical Course of Acute Ischemic Stroke Due to Medium Vessel Occlusion With and Without Intravenous Alteplase Treatment [J]. Stroke, 2020, 51(11): 3232-40.
[3] OSPEL J M, NGUYEN T N, JADHAV A P, et al. Endovascular Treatment of Medium Vessel Occlusion Stroke [J]. Stroke, 2024, 55(3): 769-78.
[4] GOYAL M, OSPEL J M, GANESH A, et al. Endovascular Treatment of Stroke Due to Medium-Vessel Occlusion [J]. New England Journal of Medicine, 2025.
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